指南形成方法

• 指南专家组建立
  • 多学科专家联合制订
  • 启动与定稿时间
• 指南使用者和应用目标人群
  • 适用范围
  • 使用者
  • 应用目标人群
• 证据检索
  • 检索关键词
  • 检索数据库
  • 纳入证据类型
  • 检索时间与语言
• 推荐意见形成方法
  • 综合因素形成意见
  • 2轮反馈与修改
• 指南发布与更新
  • 传播推广方式
  • 更新计划

指南宗旨

• 系统回顾和总结肝移植后DNM诊治的最新进展和实践经验
• 为临床医师提供参考和指导

DNM的流行病学

• 发病率
  • 高于普通人群且随时间上升
  • 地域异质性
  • 相关因素及推荐意见
• 病死率
  • 是中远期死亡重要原因
  • 不同类型死亡率差异
  • MDT诊疗模式及推荐意见
• 常见DNM
  • 西方国家与东亚国家类型差异
  • PTLD
  • 新发结直肠癌
  • 新发肝细胞癌

DNM情况

• 是肝移植术后常见并发症之一
• 严重威胁受者长期生存

DNM的危险因素与干预

• 主要危险因素
  • 长期使用免疫抑制剂
  • 致癌病原体感染
  • 不良生活习惯
  • 代谢性疾病
• 不同类型DNM特异性危险因素
  • 移植后淋巴增殖性疾病
  • 结直肠癌
  • 肝细胞癌
  • 肺癌
  • 胃癌
  • 皮肤癌
  • 食管癌
  • 头颈部肿瘤
  • 肾癌
  • 宫颈癌
• 免疫抑制剂相关情况
  • 诱导治疗药物与DNM关系
  • 维持治疗方案研究证据
  • 减少他克莫司剂量建议
  • CNI药物影响缺乏高级别证据

免疫抑制剂使用

• mTORi
  • 兼具免疫抑制和抗肿瘤双重作用
  • 肝移植受者使用可降低皮肤癌发病率
  • 肾移植受者使用西罗莫司可降低DNM发病率
  • 无禁忌证且耐受良好者，可考虑转换免疫抑制方案
• 抗代谢药物
  • Aza增加皮肤鳞状细胞癌发病率，多数肝移植中心用MMF代替
  • 心肺移植受者使用MMF可降低DNM发病率，肝移植受者缺乏相关证据
  • MMF可作为CNI减量或撤除方案的辅助用药
• 推荐意见
  • 减少他克莫司剂量可降低DNM发病率（证据级别：3a，推荐强度：B）
  • 尽早逐步转换为以西罗莫司为基础的免疫抑制方案（证据级别：2b，推荐强度：B）

致癌病原体感染

• EBV感染
  • 是导致PTLD发生的重要危险因素
  • EBV D+/R-是发生PTLD的危险因素
  • 需使用抗病毒药物、免疫球蛋白等治疗
• HBV和（或）HCV感染
  • 抗HBV和（或）HCV治疗可预防肝细胞癌发生
  • 术后应常规接受抗病毒治疗并定期随访
  • 新发HBV感染需综合评估抗病毒治疗指征
• HPV感染
  • 是头颈部肿瘤和妇科肿瘤的危险因素
  • 感染后采用手术、冷冻、激光等治疗，联合或不联合抗病毒药物
  • 疣体去除后定期随访
• 推荐意见：重视致癌病原体防治，减少DNM发生（证据级别：3a，推荐强度：B）

不良生活习惯

• 饮酒
  • 长期大量饮酒增加多种DNM发病率
  • 需限制饮酒以预防DNM发生
• 吸烟
  • 增加多种DNM发病率
  • 与饮酒存在协同致癌效应
• 推荐意见：纠正不良生活习惯，减少DNM发生（证据级别：3a，推荐强度：B）

代谢性疾病

• 肥胖
  • 与多种恶性肿瘤发生密切相关
  • 干预目标为BMI＜25 kg/m²，首选改变生活方式减重
  • 可通过药物或外科手术干预
• 糖尿病
  • 治疗应控制血糖，调整免疫抑制方案
  • 推荐意见：积极管理代谢性疾病，减少DNM发生（证据级别：3a，推荐强度：B）

DNM术后筛查

• 推荐意见：存在危险因素的受者应接受更密集的针对性筛查（证据级别：3b，推荐强度：B）
• 不同类型DNM筛查方案
  • PTLD：血清EBV-DNA定量检测，术后1年内定期检测
  • 结直肠癌：结肠镜检查并随机活检，根据情况确定筛查频率
  • 肺癌：低剂量螺旋CT检查，根据风险确定筛查频率
  • 皮肤癌：皮肤专科检查，每年1次
  • 其他：如肝细胞癌、胃癌、食管癌、头颈部肿瘤、肾癌等，根据情况进行筛查

DNM治疗

• 调整免疫抑制维持方案
  • 减少或停止使用CNI药物，以mTORi替代
  • 警惕mTORi不良反应
  • 推荐意见：及时调整免疫抑制方案，警惕药物不良反应（证据级别：3b，推荐强度：B）
• 手术治疗
  • 早期肿瘤首选手术切除，建议在肝移植中心进行
  • 控制mTORi剂量，密切监测术后恢复情况
  • 推荐意见：遵循常规治疗原则，在移植科医师协助下手术（证据级别：5，推荐强度：D）
• 非手术治疗
  • 放射治疗：可用于根治性或姑息性治疗，不增加死亡风险
  • 化学治疗和靶向治疗：避免药物相互作用，联合评估病情选择方案
  • ICI治疗：存在争议，可作为挽救性治疗，审慎使用
  • 推荐意见
    • 放射治疗可作为治疗手段（证据级别：4，推荐强度：C）
    • 化学治疗或靶向治疗联合评估（证据级别：5，推荐强度：D）
    • ICI治疗作为挽救性治疗（证据级别：4，推荐强度：C）

防治策略

• 术前：对供者和受者危险因素充分评估并采取有效预防措施
• 术后：早期诊断和积极治疗是改善预后关键

现存问题与展望

• 防治充满挑战，未形成统一规范化策略
• 未来需开展前瞻性、多中心、高质量临床研究
• 探索和建立MDT诊疗新模式
• 优化术后生活习惯管理、高风险人群筛查、免疫抑制治疗和抗肿瘤治疗方案，提升受者长期生存率和生命质量